Atención Estudiantes e Interesados. Este es un Modelo de Historia Clínica.2014

                                                              

 HISTORIA CLÍNICA  

Fecha: 13/04/2014

I.  DATOS GENERALES

Nombre: JS-2002

Sexo: F

Edad Actual: 9 Años.

II.  MOTIVO DE CONSULTA

Los Padres refieren: ¨Esta niña está rara y muy Agresiva¨  

III.  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 9 años de edad, traída por sus padres a consulta debido a que la misma presenta mucha agresividad y temen que pueda dañar a su hermano menor, 5 años menos que ella, su inteligencia ya no es la misma, su rendimiento está en deterioro.  Esta niña pasa más tiempo con sus ¨amigos imaginarios¨  que con sus  padres, según estos, por tanto ellos han tenido que aprender a convivir con esos nuevos huéspedes. Si otros amigos la saludan o le llaman por  su nombre la mayor parte del tiempo es una ofensa,  protesta cuando se le llama por el. Sus padres tienen que estar detrás de esta y se turnan en las noches pues no duerme lo suficiente o duerme muy poco.  

IV.  ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONAL Y PATOLÓGICOS FAMILIAR.

Paciente: Patrón de Sueño Inusual y Grave caso de mal Genio.

Su Padre: Ninguna Enfermedad conocida.

Su Madre: Ansiosa.

Su Abuelo Paterno: Hipertenso.

Su Abuela Materna: Bipolar.

V. ANTECEDENTE PATOLÓGICOS: 

No Conocidas

VIII. HISTORIA PSICOSOCIAL

Nació el martes 8 de  Agosto 2002 y sus padres estaban encantados, era su primogénita y se  sentían afortunados. No podían creer que habían tenido que ver con ese pequeño ser. Sin embargo a la madre le llamaba la atención de que ella miraba mucho al techo y parecía seguir con su  mirada algo de manera muy continua. Los primeros meses de su desarrollo todo parecía Normal, pero el 7mo mes parece que las cosas empezaron a cambiar un poco, pues dejó de dormir y solo dormía siestas de 20 minutos lo que equivalía a unas 3 horas al día más o menos. Se le llevó al pedíatra y el escribió en su Ficha: ¨Patrón de Sueño Inusual¨. Con un juguete que tenía presionaba en la figura de un ¨Perro¨ a esa edad;  También,  señalaba muy bien su nariz, sus ojos, su boca, sabía todo eso pero hacía cosas que los bebé su edad no hacían, según su pediatra. Por lo que se pensaba que era superdotada. A sus tres años miraba cosas que no estaban presente y en la medida que JS-2002 crece los padres tratan de controlar su comportamiento pues parecía inusual a su edad. 

En su 4to cumpleaños comenzó a decir ¨No ven aquí huyamos¨ por lo que se creía era una amiga imaginaria a la que se refería, pero lo extraño era que se refería a ella con insultos y gestos agresivos, parecía que la empujaba. JS-2002 era brillante y muy imaginativa por eso se le dejaba pasar tal situación. A sus 5 años en sus relaciones con los otros amiguitos y amiguitas, como por ejemplo en la escuela o en un cumpleaños, ella exhibía sus ¨dotes imaginativos¨ cambiando nombre de las cosas que le rodeaban y desde ese día, dicen sus padres, ¨Nos cambió la Vida¨ pues eran frecuente las frases como: Todos eran buenos, menos 400, el gato y dice: 400 va a lanzarle el jugo a los gemelos; y como pensamos ella se refería a unos amigos imaginarios en la fiesta resultando que 400 era ella misma. En la escuela su nombre era cambiante: ¨Luciérnaga¨, Ranita ojos Azules o JS Luciérnaga. Cuando se le preguntó si esto respondía a nombres artísticos o de otro tipo ella se enfurecía por completo. Su comportamiento era cada vez en forma ascendente, más inaceptable.

A sus 5 años se aislaba del resto otros niños de los cuales decía eran un número 13 y ella era el número 17. A medida que pasaba  el tiempo aumentó y decía que era 19, 20… 1,000.000 ya en la escuela el comportamiento a  esta edad cambió de inusual a perturbador, trataba de estrangularse, se peinaba muy fuerte. El peor  arrebato fue cuando quiso saltar por la ventana ya esto nos sentimos desesperados, su madre  recomendó a su padre buscar ayuda.

En el 2008 nace su hermanito BS y la alegría de los padres de JS-2002 (ya a sus 6 años) no fue tan notoria pues su violencia no disminuyó, daba patadas, golpes y mordiscos, a pesar de que los padres siempre le decían que la amaban pero la violencia de JS-2002 contra estos se tornaba peor y era una amenaza  contra el recién nacido; por lo que sus padres le tenían miedo y ella sentía miedo de si misma, decía: ¨No puedo controlar esto¨.

Ella decía: ¨No golpearé a BS, a ti si le dijo a Su Padre (MS). Ella luchaba contra esa conducta y eso fue lo que hizo darse cuenta a los padres de que ya no era una Excentricidad ni tampoco una superdotada sino que algo ¨Malo¨ estaba pasando.

Sus palabras eran Mami ¡Sálvame! ¡Sálvame!. Entonces se le llevó al Psiquiatra y la niña daba golpes, odiaba las cosas y lanzaba juguetes por lo que la Psiquiatra le vió como un ¨Grave caso de  Mal Genio¨ por lo que le recetó Risperidona que según la Dra., era el único antipsicótico que puede ser usado en los niños lo cual fue tremendo para los padres pues no se imaginaron a esta  sabia e inteligente niña usando medicamento de esa naturaleza. Otros le decían que tenía el Síndrome de Asperger, otros que era autismo. Por lo que se le llevó de médico en médico y el diagnóstico de JS-2002 cambiaba de ansiedad a DHDA y luego a Bipolaridad. Ya lo que asustaba a sus padres era que una última psiquiatra les dijo que nunca había visto a una niña así de grave, era aterrador oír eso de un facultativo, dicen estos.

IX EXAMEN MENTAL

Apariencia personal: Conservada.

i.                 Funciones de integración

a.     Conciencia: Vigil Psicótico.

b.     Orientación: Desorientada en Tiempo,  Espacio y Persona.

c.      Memoria: Amnesia en la Crisis.

d.     Atención: Retraimiento (Hiperconcentración)

ii.               Funciones Cognoscitivas

a.     Sensación: Alteradas.

Percepción: Alucinaciones Visuales,  (Pseudoalucinaciones).

b.     Pensamiento

-        Origen: Irreal

-        Curso: Incoherencia y Disgregación.

-        Contenido: Ideas Delirantes

iii.             Funciones Afectivas: Ansiedad extrema, Agresividad e Irritabilidad.

iv.             Funciones Conativas: Impulsividad, Insomnio, Comportamiento Desorganizado.

v.               Funciones de Relación

a.      Consigo mismo: No hay Crítica de la Enfermedad.

b.     Con los demás: Agresividad Extrema, Disfunción Socio-Educacional.

c.      Con las cosas: Agresiva.

vi.             Nivel de Inteligencia: De muy Inteligente bajó a Normal.

XI DIAGNÓSTICO

Esquizofrenia Infantil (F20.80 en GC-3, Glosario Cubano de Psiquiatría)

XII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Retraso Mental Ligero F70

Trastorno Disocial F91-337

Trastorno de la Actividad y de la Atención F90.0- 336

XIII PRONÓSTICO

Reservado

XIV CONDUCTA A SEGUIR

Referir  a Psiquiatría

XV TRATAMIENTO

            Psicofármacos y Psicoterapia Combinada.

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 13/04/2014

I.  DATOS GENERALES

Nombre: JS-2002

Sexo: F

Edad Actual: 9 Años.

II.  MOTIVO DE CONSULTA

Los Padres refieren: ¨Esta niña está rara y muy Agresiva¨  

III.  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 9 años de edad, traída por sus padres a consulta debido a que la misma presenta mucha agresividad y temen que pueda dañar a su hermano menor, 5 años menos que ella, su inteligencia ya no es la misma, su rendimiento está en deterioro.  Esta niña pasa más tiempo con sus ¨amigos imaginarios¨  que con sus  padres, según estos, por tanto ellos han tenido que aprender a convivir con esos nuevos huéspedes. Si otros amigos la saludan o le llaman por  su nombre la mayor parte del tiempo es una ofensa,  protesta cuando se le llama por el. Sus padres tienen que estar detrás de esta y se turnan en las noches pues no duerme lo suficiente o duerme muy poco.  

IV.  ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONAL Y PATOLÓGICOS FAMILIAR.

Paciente: Patrón de Sueño Inusual y Grave caso de mal Genio.

Su Padre: Ninguna Enfermedad conocida.

Su Madre: Ansiosa.

Su Abuelo Paterno: Hipertenso.

Su Abuela Materna: Bipolar.

V. ANTECEDENTE PATOLÓGICOS: 

No Conocidas

VIII. HISTORIA PSICOSOCIAL

Nació el martes 8 de  Agosto 2002 y sus padres estaban encantados, era su primogénita y se  sentían afortunados. No podían creer que habían tenido que ver con ese pequeño ser. Sin embargo a la madre le llamaba la atención de que ella miraba mucho al techo y parecía seguir con su  mirada algo de manera muy continua. Los primeros meses de su desarrollo todo parecía Normal, pero el 7mo mes parece que las cosas empezaron a cambiar un poco, pues dejó de dormir y solo dormía siestas de 20 minutos lo que equivalía a unas 3 horas al día más o menos. Se le llevó al pedíatra y el escribió en su Ficha: ¨Patrón de Sueño Inusual¨. Con un juguete que tenía presionaba en la figura de un ¨Perro¨ a esa edad;  También,  señalaba muy bien su nariz, sus ojos, su boca, sabía todo eso pero hacía cosas que los bebé su edad no hacían, según su pediatra. Por lo que se pensaba que era superdotada. A sus tres años miraba cosas que no estaban presente y en la medida que JS-2002 crece los padres tratan de controlar su comportamiento pues parecía inusual a su edad. 

En su 4to cumpleaños comenzó a decir ¨No ven aquí huyamos¨ por lo que se creía era una amiga imaginaria a la que se refería, pero lo extraño era que se refería a ella con insultos y gestos agresivos, parecía que la empujaba. JS-2002 era brillante y muy imaginativa por eso se le dejaba pasar tal situación. A sus 5 años en sus relaciones con los otros amiguitos y amiguitas, como por ejemplo en la escuela o en un cumpleaños, ella exhibía sus ¨dotes imaginativos¨ cambiando nombre de las cosas que le rodeaban y desde ese día, dicen sus padres, ¨Nos cambió la Vida¨ pues eran frecuente las frases como: Todos eran buenos, menos 400, el gato y dice: 400 va a lanzarle el jugo a los gemelos; y como pensamos ella se refería a unos amigos imaginarios en la fiesta resultando que 400 era ella misma. En la escuela su nombre era cambiante: ¨Luciérnaga¨, Ranita ojos Azules o JS Luciérnaga. Cuando se le preguntó si esto respondía a nombres artísticos o de otro tipo ella se enfurecía por completo. Su comportamiento era cada vez en forma ascendente, más inaceptable.

A sus 5 años se aislaba del resto otros niños de los cuales decía eran un número 13 y ella era el número 17. A medida que pasaba  el tiempo aumentó y decía que era 19, 20… 1,000.000 ya en la escuela el comportamiento a  esta edad cambió de inusual a perturbador, trataba de estrangularse, se peinaba muy fuerte. El peor  arrebato fue cuando quiso saltar por la ventana ya esto nos sentimos desesperados, su madre  recomendó a su padre buscar ayuda.

En el 2008 nace su hermanito BS y la alegría de los padres de JS-2002 (ya a sus 6 años) no fue tan notoria pues su violencia no disminuyó, daba patadas, golpes y mordiscos, a pesar de que los padres siempre le decían que la amaban pero la violencia de JS-2002 contra estos se tornaba peor y era una amenaza  contra el recién nacido; por lo que sus padres le tenían miedo y ella sentía miedo de si misma, decía: ¨No puedo controlar esto¨.

Ella decía: ¨No golpearé a BS, a ti si le dijo a Su Padre (MS). Ella luchaba contra esa conducta y eso fue lo que hizo darse cuenta a los padres de que ya no era una Excentricidad ni tampoco una superdotada sino que algo ¨Malo¨ estaba pasando.

Sus palabras eran Mami ¡Sálvame! ¡Sálvame!. Entonces se le llevó al Psiquiatra y la niña daba golpes, odiaba las cosas y lanzaba juguetes por lo que la Psiquiatra le vió como un ¨Grave caso de  Mal Genio¨ por lo que le recetó Risperidona que según la Dra., era el único antipsicótico que puede ser usado en los niños lo cual fue tremendo para los padres pues no se imaginaron a esta  sabia e inteligente niña usando medicamento de esa naturaleza. Otros le decían que tenía el Síndrome de Asperger, otros que era autismo. Por lo que se le llevó de médico en médico y el diagnóstico de JS-2002 cambiaba de ansiedad a DHDA y luego a Bipolaridad. Ya lo que asustaba a sus padres era que una última psiquiatra les dijo que nunca había visto a una niña así de grave, era aterrador oír eso de un facultativo, dicen estos.

IX EXAMEN MENTAL

Apariencia personal: Conservada.

i.                 Funciones de integración

a.     Conciencia: Vigil Psicótico.

b.     Orientación: Desorientada en Tiempo,  Espacio y Persona.

c.      Memoria: Amnesia en la Crisis.

d.     Atención: Retraimiento (Hiperconcentración)

ii.               Funciones Cognoscitivas

a.     Sensación: Alteradas.

Percepción: Alucinaciones Visuales,  (Pseudoalucinaciones).

b.     Pensamiento

-        Origen: Irreal

-        Curso: Incoherencia y Disgregación.

-        Contenido: Ideas Delirantes

iii.             Funciones Afectivas: Ansiedad extrema, Agresividad e Irritabilidad.

iv.             Funciones Conativas: Impulsividad, Insomnio, Comportamiento Desorganizado.

v.               Funciones de Relación

a.      Consigo mismo: No hay Crítica de la Enfermedad.

b.     Con los demás: Agresividad Extrema, Disfunción Socio-Educacional.

c.      Con las cosas: Agresiva.

vi.             Nivel de Inteligencia: De muy Inteligente bajó a Normal.

XI DIAGNÓSTICO

Esquizofrenia Infantil (F20.80 en GC-3, Glosario Cubano de Psiquiatría)

XII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Retraso Mental Ligero F70

Trastorno Disocial F91-337

Trastorno de la Actividad y de la Atención F90.0- 336

XIII PRONÓSTICO

Reservado

XIV CONDUCTA A SEGUIR

Referir  a Psiquiatría

XV TRATAMIENTO

            Psicofármacos y Psicoterapia Combinada.

26/02/20

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 13/04/2014

I.  DATOS GENERALES

Nombre: JS-2002

Sexo: F

Edad Actual: 9 Años.

II.  MOTIVO DE CONSULTA

Los Padres refieren: ¨Esta niña está rara y muy Agresiva¨  

III.  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 9 años de edad, traída por sus padres a consulta debido a que la misma presenta mucha agresividad y temen que pueda dañar a su hermano menor, 5 años menos que ella, su inteligencia ya no es la misma, su rendimiento está en deterioro.  Esta niña pasa más tiempo con sus ¨amigos imaginarios¨  que con sus  padres, según estos, por tanto ellos han tenido que aprender a convivir con esos nuevos huéspedes. Si otros amigos la saludan o le llaman por  su nombre la mayor parte del tiempo es una ofensa,  protesta cuando se le llama por el. Sus padres tienen que estar detrás de esta y se turnan en las noches pues no duerme lo suficiente o duerme muy poco.  

IV.  ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONAL Y PATOLÓGICOS FAMILIAR.

Paciente: Patrón de Sueño Inusual y Grave caso de mal Genio.

Su Padre: Ninguna Enfermedad conocida.

Su Madre: Ansiosa.

Su Abuelo Paterno: Hipertenso.

Su Abuela Materna: Bipolar.

V. ANTECEDENTE PATOLÓGICOS: 

No Conocidas

VIII. HISTORIA PSICOSOCIAL

Nació el martes 8 de  Agosto 2002 y sus padres estaban encantados, era su primogénita y se  sentían afortunados. No podían creer que habían tenido que ver con ese pequeño ser. Sin embargo a la madre le llamaba la atención de que ella miraba mucho al techo y parecía seguir con su  mirada algo de manera muy continua. Los primeros meses de su desarrollo todo parecía Normal, pero el 7mo mes parece que las cosas empezaron a cambiar un poco, pues dejó de dormir y solo dormía siestas de 20 minutos lo que equivalía a unas 3 horas al día más o menos. Se le llevó al pedíatra y el escribió en su Ficha: ¨Patrón de Sueño Inusual¨. Con un juguete que tenía presionaba en la figura de un ¨Perro¨ a esa edad;  También,  señalaba muy bien su nariz, sus ojos, su boca, sabía todo eso pero hacía cosas que los bebé su edad no hacían, según su pediatra. Por lo que se pensaba que era superdotada. A sus tres años miraba cosas que no estaban presente y en la medida que JS-2002 crece los padres tratan de controlar su comportamiento pues parecía inusual a su edad. 

En su 4to cumpleaños comenzó a decir ¨No ven aquí huyamos¨ por lo que se creía era una amiga imaginaria a la que se refería, pero lo extraño era que se refería a ella con insultos y gestos agresivos, parecía que la empujaba. JS-2002 era brillante y muy imaginativa por eso se le dejaba pasar tal situación. A sus 5 años en sus relaciones con los otros amiguitos y amiguitas, como por ejemplo en la escuela o en un cumpleaños, ella exhibía sus ¨dotes imaginativos¨ cambiando nombre de las cosas que le rodeaban y desde ese día, dicen sus padres, ¨Nos cambió la Vida¨ pues eran frecuente las frases como: Todos eran buenos, menos 400, el gato y dice: 400 va a lanzarle el jugo a los gemelos; y como pensamos ella se refería a unos amigos imaginarios en la fiesta resultando que 400 era ella misma. En la escuela su nombre era cambiante: ¨Luciérnaga¨, Ranita ojos Azules o JS Luciérnaga. Cuando se le preguntó si esto respondía a nombres artísticos o de otro tipo ella se enfurecía por completo. Su comportamiento era cada vez en forma ascendente, más inaceptable.

A sus 5 años se aislaba del resto otros niños de los cuales decía eran un número 13 y ella era el número 17. A medida que pasaba  el tiempo aumentó y decía que era 19, 20… 1,000.000 ya en la escuela el comportamiento a  esta edad cambió de inusual a perturbador, trataba de estrangularse, se peinaba muy fuerte. El peor  arrebato fue cuando quiso saltar por la ventana ya esto nos sentimos desesperados, su madre  recomendó a su padre buscar ayuda.

En el 2008 nace su hermanito BS y la alegría de los padres de JS-2002 (ya a sus 6 años) no fue tan notoria pues su violencia no disminuyó, daba patadas, golpes y mordiscos, a pesar de que los padres siempre le decían que la amaban pero la violencia de JS-2002 contra estos se tornaba peor y era una amenaza  contra el recién nacido; por lo que sus padres le tenían miedo y ella sentía miedo de si misma, decía: ¨No puedo controlar esto¨.

Ella decía: ¨No golpearé a BS, a ti si le dijo a Su Padre (MS). Ella luchaba contra esa conducta y eso fue lo que hizo darse cuenta a los padres de que ya no era una Excentricidad ni tampoco una superdotada sino que algo ¨Malo¨ estaba pasando.

Sus palabras eran Mami ¡Sálvame! ¡Sálvame!. Entonces se le llevó al Psiquiatra y la niña daba golpes, odiaba las cosas y lanzaba juguetes por lo que la Psiquiatra le vió como un ¨Grave caso de  Mal Genio¨ por lo que le recetó Risperidona que según la Dra., era el único antipsicótico que puede ser usado en los niños lo cual fue tremendo para los padres pues no se imaginaron a esta  sabia e inteligente niña usando medicamento de esa naturaleza. Otros le decían que tenía el Síndrome de Asperger, otros que era autismo. Por lo que se le llevó de médico en médico y el diagnóstico de JS-2002 cambiaba de ansiedad a DHDA y luego a Bipolaridad. Ya lo que asustaba a sus padres era que una última psiquiatra les dijo que nunca había visto a una niña así de grave, era aterrador oír eso de un facultativo, dicen estos.

IX EXAMEN MENTAL

Apariencia personal: Conservada.

i.                 Funciones de integración

a.     Conciencia: Vigil Psicótico.

b.     Orientación: Desorientada en Tiempo,  Espacio y Persona.

c.      Memoria: Amnesia en la Crisis.

d.     Atención: Retraimiento (Hiperconcentración)

ii.               Funciones Cognoscitivas

a.     Sensación: Alteradas.

Percepción: Alucinaciones Visuales,  (Pseudoalucinaciones).

b.     Pensamiento

-        Origen: Irreal

-        Curso: Incoherencia y Disgregación.

-        Contenido: Ideas Delirantes

iii.             Funciones Afectivas: Ansiedad extrema, Agresividad e Irritabilidad.

iv.             Funciones Conativas: Impulsividad, Insomnio, Comportamiento Desorganizado.

v.               Funciones de Relación

a.      Consigo mismo: No hay Crítica de la Enfermedad.

b.     Con los demás: Agresividad Extrema, Disfunción Socio-Educacional.

c.      Con las cosas: Agresiva.

vi.             Nivel de Inteligencia: De muy Inteligente bajó a Normal.

XI DIAGNÓSTICO

Esquizofrenia Infantil (F20.80 en GC-3, Glosario Cubano de Psiquiatría)

XII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Retraso Mental Ligero F70

Trastorno Disocial F91-337

Trastorno de la Actividad y de la Atención F90.0- 336

XIII PRONÓSTICO

Reservado

XIV CONDUCTA A SEGUIR

Referir  a Psiquiatría

XV TRATAMIENTO

            Psicofármacos y Psicoterapia Combinada.